广 州 市 白 云 区

新型农村合作医疗管理委员会文件

云农合委【2012】1号

广州市白云区新型农村合作医疗

管理实施细则

    为保证我区新型农村合作医疗工作的顺利实施，根据省、市新农合管理机构有关规定和《广州市白云区新型农村合作医疗管理办法》(云府【2008】38号文)，在2011年《广州市白云区新型农村合作医疗管理实施细则》（云农合委【2011】1号）的基础上，特制定本细则。

一、参加合作医疗对象

凡具有白云区四个镇各村农业户籍的居民，且未参加干部公费医疗和城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险的，可以根据本细则以户为单位参加新型农村合作医疗。

二、组织管理

（一）区政府成立新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会，负责统筹、组织、监督全区新型农村合作医疗工作。主要职责是：

1、负责全区新型农村合作医疗政策的制定和修改；

2、负责全区新型农村合作医疗的组织、实施、协调和监督；

3、确定年度筹资标准、收缴方法和补偿标准；

4、讨论决定有关重大事项；

5、对新型农村合作医疗资金的筹集、使用和各项管理的落实情况进行监督，委托审计部门定期审计。

（二）区新型农村合作医疗管理委员会办公室在区新型农村合作医疗管理委员会领导下工作。主要职责是：

1、执行新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会的决策；

2、协调有关部门对镇农合办及保险公司派驻辖区内医院负责新型农村合作医疗补偿受理网点的业务实施监督、管理；加强对定点医疗机构在诊疗过程和收费的监督；

3、指导、协调各镇做好资金的收缴和管理工作；

4、开展调查研究，不定期向区新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会汇报；

5、对报销数据进行分析，提出对报销方案的修改意见，呈送新型农村合作医疗管理委员会讨论；

6、对报销清单数据进行监督、审核；

7、协助保险公司按期拨付补偿款项；对补偿款项进行审核，经区卫生局核准后，报区财政局划拨资金。

8、负责解答镇农合办、保险公司驻院代表补偿网点工作中的有关疑问，接受和处理合作医疗的有关投诉案件。

（三） 各镇成立新型农村合作医疗管理办公室，受区新型农村合作医疗管理委员会办公室委托，履行下列职责：

1、认真贯彻执行国家关于建立新型农村合作医疗制度的方针政策，全面管理辖内村民的健康保护和保障问题。努力减少或防止因病致贫、因病返贫对生产、生活的影响，不断提高村民的健康水平和生活质量。

2、掌握本镇经济发展状况、人口构成情况、卫生资源配置情况、农民医疗保健消费情况等基本信息；本地区合作医疗运行情况遇到困难时，及时向区农合办提出解决意见，以便提高新型农村合作医疗工作管理与服务水平。

3、组织开展健康宣传教育工作，提高广大村民的健康风险意识、自我保健意识和健康消费意识，培养互助共济精神，不断扩大新型农村合作医疗参与群体，增强共同抵御疾病风险的能力。

4、实施新型农村合作医疗以政府为主导的工作（年度宣传发动及筹资工作），负责完成区农合办规定的各类统计报表及文字信息等报送任务。各种资料档案要严格分类存放和保管。

5、积极做好收缴参合人员的资金以及参合人员数据的审核；负责建立和健全辖内参合人员资料档案；指导和监督保险公司驻院代表各项工作。

6、掌握辖内贫困家庭情况，协助民政、残联等部门摸清低保户、残疾人等特殊人群的整体情况，审核申报特殊照顾对象，落实其筹资减免措施，帮助贫困、残疾群体参加新农合。

7、负责审核参合人员在区外住院医药费报销和辖内参合人员住院报销医药费用情况的公示工作。

8、每年8月份，由各镇政府做好当年参合农民筹资款专用票据购买计划，统一交到区财政局，各镇政府向区财政局购买专用票据。镇农合办在收取农民个人缴费、收到集体经济组织扶持资金后，向对方开具《广东省合作医疗互助保障资金专用票据》。农民个人缴费，以户为单位开具票据。次年3月底前，在区卫生局的指导下，镇农合办与镇财政所清理核实票据，报区财政局核销。

9、按规定时限和要求完成镇政府、区农合办交办的其他有关合作医疗业务工作任务。

（四） 中国人寿保险公司在辖区内定点医院派出的驻院代表，接受区农合办的领导和监督，履行以下职责：

1、   认真贯彻执行国家关于建立新型农村合作医疗制度的方针政策，受理白云区参合人员住院医药费用的补偿审核、报销工作。

2、   认真履行与区卫生局签订的《委托管理合同》及《广州市白云区新型农村合作医疗门诊报销服务合同》各项条款，做好各项工作，提高服务质量和水平。

3、   负责参合人员在定点医疗机构住院医疗费用报销的记录工作；参合人员住院情况调查核实工作；辖内参合人员住院费用报销情况的统计报表工作。

4、   及时、准确完成区农合办规定的各类统计报表、文字信息等报送工作任务。各种资料档案要严格分类存放和保管。

5、   驻院代表受区农合办委托，对定点医院新农合医疗行为的检查、治疗和用药等实行监督管理。

（五）辖区内新型农村合作医疗定点医院履行以下职责：

1、认真履行与区农合办签定的《广州市白云区新型农村合作医疗定点医疗机构协议书》各条款、《白云区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》等有关规定。

2、认真按照《白云区新型农村合作医疗定点医院住院报销补偿定额管理制度》执行，严格控制医疗费用的不合理增长；

3、支持和配合保险公司派出的驻院代表开展新农合补偿业务工作，并为其提供工作场所。

4、积极提供与新农合信息化管理系统及其网络共享和衔接的必要条件。

（六）各村新型农村合作医疗管理小组在镇农合办的领导下，履行以下职责：

1、积极做好村级农村合作医疗的组织、宣传、参合人员登记核对、合作医疗基金的筹集上缴工作。

2、认真落实报销资料的核实等工作。

3、联络员负责参合人员区外住院资料（报销申请表、身份证、住院发票及住院费用汇总清单以及患者住院病历和“广州市农村商业银行”存折复印件）的报送工作。

三、资金来源及收缴标准

  农村合作医疗资金由各级财政扶持资金、村、社集体扶持资金及农民缴纳的合作医疗保障资金构成，包括农村合作医疗基金和农村合作医疗救助基金。

（一）农村合作医疗基金来源包括：

1、农民个人缴纳；

2、集体经济扶持；

3、政府（财政）资助；

4、农村合作医疗基金利息收入。

（二）农村合作医疗基金筹资标准：根据市政府统一要求，并按照每年区政府规定的筹资标准执行。区、镇财政及个人承担比例按照区政府规定执行。

新型农村合作医疗资金以年度进行收缴，每年10月至12月份为年度合作医疗保障基金的缴纳期，由区、镇政府负责宣传发动工作，由各村合作医疗管理小组、经济社按该年度筹资标准，负责向参加新农合的农民、农转居居民收取。收款后，以户为单位统一开具“广东省合作医疗互助保障资金专用票据”，并登记造册。各村委会的资金于12月10日前交镇财政部门。各镇于12月15日前将参合人员缴纳的资金汇入区卫生局“新型农村合作医疗基金收入户”。区卫生局于12月20日前将新农合收入户资金缴入“区农村合作医疗保障基金专户”。次年1月1日至12月31日为该年度合作医疗有效保障期，次年1月5日起至12月25日止为该年度合作医疗报销时间，未按时缴纳合作医疗保障基金的农户当年不能享受合作医疗报销，凡是参加新型农村合作医疗的任何人不能中途退出。

区、镇扶持资金于次年5月31日之前汇入区财政专户。

（三）农村合作医疗救助基金来源：

1、政府财政扶持，区财政按当年参加农村合作医疗人数每人2元扶持；

2、社会捐款资金；

3、农村合作医疗救助基金利息收入。

四、报销范围

新型农村合作医疗资金补偿范围限于参加人员在有效保障期内因疾病住院、普通门诊、规定的慢性疾病门诊和符合计划生育政策的产前检查、住院分娩及血液透析、肿瘤放疗、化疗等治疗过程中所发生的费用。

1、在8间驻镇医院开展普通门诊即时报销：从2012年4月1日起，报销比例为50%，以家庭为单位，可实行家庭帐户共享，每人每年最高可报销200元（包括门诊检查、治疗疾病等费用）。

2、实行“高血压”、“糖尿病”、“结核病”、“中风后遗症”、“系统性红斑狼疮”等五种慢性疾病和“血液（腹膜）透析”、“肿瘤放（化）疗”两类治疗方法的门诊报销制度。其中，患有“高血压”、“糖尿病”、 “结核病”、“中风后遗症”、“系统性红斑狼疮”等五种慢性疾病的病人,可以在区内医院和区内11间中心卫生站就诊后保管好门诊发票（新增病例需在白云区人民医院、白云区第一人民医院、白云区第二人民医院、白云区中医医院、白云区红十字会医院或白云区太和镇中心医院登记），按发票总金额75%比例一次性报销，每病种最高报销500元；“血液（腹膜）透析”、“肿瘤放（化）疗”两类治疗方法的门诊费用按照住院标准报销。“血液（腹膜）透析” 从2012年4月1日起，在本区区属医院治疗按照发票总金额的70%比例报销；在区外医院治疗按照总发票金额50%比例报销。报销时携带身份证、广州市农村商业银行存折复印件、门诊发票、门诊诊断证明和门诊病历（要求发票时间与门诊病历记载时间相符合，首次上交需要提供疾病确诊报告，如病理检查报告），到辖区内任何一间区属定点医院农合窗口办理报销手续，报销款项以划帐方式支付。需要进行“血液（腹膜）透析”、“肿瘤放（化）疗”两类治疗方法的病人，每人每年门诊单病种治疗最高可报销3万元。

3、合法生育农村妇女产前检查费用纳入新农合补偿范围。

4、符合计划生育政策的住院分娩参合农民出院后携带身份证、住院发票、诊断证明或住院汇总清单、准生证（若无准生证则必须提供当地镇级以上计生部门开具的符合计划生育政策的相关证明）、广州市农村商业银行存折复印件到村委提出报销申请，填写《农村合作医疗报销申请表》交村委会，村合作医疗管理小组提出审核意见后，交保险公司驻院代表，报销款项以划帐方式支付。每位产妇按400元标准一次性予以补助。

5、凡当年参加新农合的孕妇，婴儿从出生之日起就可随（父）母亲享受当年新农合保障；（父）母亲未参加新农合的，婴儿出生当年不享受新农合保障。（父）母亲当年参加新农合的，婴儿不需另外交纳参合资金。婴儿报销标准同（父）母亲一样。参合（父）母亲与婴儿2人当年享受新农合补偿限额为参合（父）母亲的最高补偿限额，即大病住院和特殊病种门诊享受住院补偿封顶线内的补偿，普通门诊享受门诊统筹最高限额内的补偿。符合医疗救助条件的，可申请医疗救助。

6、将注射“狂犬疫苗”费用纳入门诊报销范围，每人每年最高可报销100元（区别于普通门诊，零星报销需提供补偿申请书、门诊病历、门诊发票、费用明细清单、身份证复印件、存折复印件）。

7、增加六种儿童（0-14周岁）重大疾病补助。

六种儿童重大疾病具体为：急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄。报销比例为限定医疗费用的70%，民政部门对符合医疗救助条件的患者，补助比例为限定费用的20%。

广东省儿童白血病、先心病试点救治医院名单：详见附件1。

8、纳入农村合作医疗资金报销范围的医疗费主要参照现行的《广州市城镇职工基本医疗保险》报销范围执行，不符合报销部分由个人负担。驻院代表应首先减去不予报销部分，再按标准计算补偿款。

9、合作医疗住院费用支付范围，参照《广州市城镇职工基本医疗保险》药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准执行。

五、报销标准

1、住院床位费：按《广州市医疗收费标准》规定执行，住院床位费按每人每天35元报销，若不足35元则按实际床位费报销。

2、检查类项目：每次住院期间的各项检查费用（包括CT、MR、B超、X光、化验等）按所在医院级别比例报销，最高可报销900元。

3、每个“人工晶体”材料费按照250元予以报销。

4、从2011年开始，将我区新农合三大报销目录中针灸、拔火罐、牵引类及危重病人在救治过程中“心电监护”、“呼吸机使用”等必备的治疗项目转为可报销范畴，报销比例与医院级别一致。

5、从2011年开始,“恶性肿瘤”、“白血病”两类病人到区外医院住院，按照发票总金额的50%比例报销。（当次住院并非直接治疗恶性肿瘤或白血病的，需要提供病理报告。）

6、提高“心脏手术类”患者实际报销比例：“心脏手术类”患者按照住院发票总金额的50%比例报销。

7、将医用耗材纳入可报销范围：农合住院病人“甲类”医用耗材费用报销比例为50%，单次住院最高可报销100元；“乙类材料费”报销比例与医院报销级别一致，单次住院最高可报销350元。

8、我区精神疾病病人在白云精神康复医院住院，按照每人每月3900元的标准实行定额结算；患有精神疾病病人在区外医院住院按发票总金额的50%比例报销。

9、除上述项目外其他项目报销（药费、治疗、手术等）按照以下标准报销：

（1）在本区的各镇级医院住院，医药费用起报线为300元，除去自费部分,可报销部分按80%报销。

（2）在本区区级医院住院医药费用起报线为600元，除去自费部分，可报销部分按75%报销。

（3）在区外指定的定点医疗机构住院，医药费用起报线为800元。住院费用按照可报销部分50％的比例予以报销。

（４）因急诊到定点医疗机构以外的非盈利性医院住院，医药费用起报线为800元，除去自费部分，按照区外医院50％可报销比例进行报销，报销时要出示急诊的相关证明材料，否则列入非定点医院报销范围。

（5）凡我区参合农民因各种原因（除急诊外）到政府举办的省、市、区二级以上非我区农合定点医院住院报销的，医药费用起付线为1000元，除去自费部分，再按照可报销金额40%比例予以报销。

（6）新农合五保户住院费用零起报线，补偿比例比其他参合人员提高10%。

10、每人每年住院报销累计最高报销金额为150000元。

六、有下列情形之一的不属于住院报销范围：

1、在各级医疗机构发生的非基本医疗（高等病房、非功能性的医学美容矫形、视力矫正、家庭病床等）的费用；

2、各种体检、预防服药、接种费、人工受精、司法鉴定、劳动鉴定等费用；

3、住院期间的非疾病治疗费用：挂号费、就诊或转诊的交通费、急救车费、会诊费、陪护费、洗理费、医疗咨询费、伙食费、空调费等；

4、住院期间病房内除床位费（按每天每床35元报销）以外的其它服务、设施费用及损坏公物的赔偿费；

5、因犯罪、打架斗殴、自杀、自残、自伤、吸毒、酗酒、违反国家法律法规、职业病、工伤等原因住院或由以上诱因导致的意外伤害及当年造成的后续治疗（如术后拆内固定、术后瘢痕畸形修复等）产生的医疗费用；

6、交通事故、意外事故、医疗事故等明确有第三方负责的或参合人自身负有责任的；

7、怀孕期间保胎安胎治疗所发生的费用；

8、未婚人流、引产等治疗的医疗费用；

9、计划生育手术者（如结扎、上环、取环）；

10、因违法被拘留期间、判刑者服刑期间所发生的医疗费用；

11、享受了医保或公费医疗报销者；

12、报销手续不全者、入院时间不满24小时的（转院、死亡等特殊情况除外）；

13、出院带药超出农合规定的部分（普通疾病出院带药不得超过7天、慢性病出院带药不能超过一个月）；

14、挂名住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医疗费用；

15、其它未纳入新型农村合作医疗补偿范围的费用。

七、特殊报销说明

1、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗四种福利只能享受一种；享受医院减免的低保人群和有商业保险的参合人员报销，农合最终报销金额为总报销金额与其低保减免费用或商业保险报销金额的差值（实际报销金额少于差额者、按照实际报销金额报销）；

2、被人抢劫、或治安和刑事侵犯等所产生的医疗费用报销必须提供公安部门相关案件处理证明方可受理报销；

3、车祸导致的外伤一律提供《交警责任认定书》方可受理报销；

4、在办理零星报销时，一律提供发票的原件，若不能交原件则需在发票复印件上盖上原件收取部门的有效印章并注明已报销金额，并将原件交由驻院代表核对后方可受理发票复印件；

5、凡外伤病人住院报销一律要按要求书写完整的受伤经过，并签字确认，一旦病人所写的受伤经过与调查结果不符（前后不一）的一律不予受理；

6、驾驶机动车导致的外伤需提供有效驾证（包括驾驶证和行驶证）方可受理报销。

八、申请救助基金的条件：

参加农村合作医疗的低保户家庭成员年住院费用累计超过3000元的；非低保户家庭成员单次住院费用超过50000元的，可以按照本管理细则提出救助申请，经区农合办核实后，根据情况进行审批。

（一）农村合作医疗救助保障基金的申请和审批程序：

1、符合医疗救助条件的当事人申请救助金，需提交书面申请并填写《农村合作医疗救助保障基金审批表》，由村委会加具意见并盖公章，转交镇农村合作医疗办公室加具意见并盖公章，附上申请人住院有关凭证、单据、合作医疗报销清单的复印件，送区农村合作医疗管理委员会办公室审定。

2、区农村合作医疗管理委员会办公室要对申请材料逐一进行登记，并按照本管理办法的有关规定进行审批。对于个别特殊情况的补助，由区新型农村合作医疗管理委员会办公室审定并报区主管领导批准后方可实行。

（二）农村合作医疗救助保障基金救助标准：

1、低保户家庭成员年住院费用累计超过3000元，在享受合作医疗补助后，超出部分按以下标准给予补助：住院费用扣除合作医疗补助后，在5000元以下（含5000元）补助20%，5001元至10000元（含10000元）补助30%，10001元以上补助40%，最高补助额为8000元。

2、非低保户家庭成员单次住院费用超过50000元，在享受合作医疗补助后，按以下标准予以补助：住院金额扣除合作医疗补助后剩余金额×5％，最高补助额为5000元。

九、报销方式（现场即时报销和零星报销两种方式）

1、现场即时报销：参加合作医疗的农民在区内定点医院住院，必须在住院时2天内持住院病人的身份证到农合窗口办理登记手续，出院时可以直接办理报销，实现费用的多退少补；

2、零星报销：在区外医院住院者，费用先自理，在办理出院手续后一个月内，患者或家属凭病人身份证原件及其复印件、住院发票、住院诊断证明（必须盖有医院有效印章）、及住院费用汇总清单以及患者住院病历（或出院小结）和“广州市农村商业银行”的存折复印件及存折户主身份证复印件，到区内定点医院农合窗口填写《农村合作医疗报销申请表》并办理报销手续，报销款由保险公司通过银行划帐方式直接支付到个人存折上。

十、报销公示制度

区农合办将每季度报销情况在“广州市农村党风廉政信息公开平台”上予以公示。同时，各镇农合办要在每月第一个工作日将上月合作医疗基金报销和救助保障基金补偿情况进行汇总并打印发至相关村委会进行张榜公示，确保群众知情和监督的权利，鼓励对不实补偿情况进行举报和投诉。

十一、定点医疗机构的监督管理

定点医疗机构，是指愿意遵守《广州市白云区新型农村合作医疗管理办法》规定、与区农合办签订《广州市白云区新型农村合作医疗定点医疗机构协议书》、经白云区新农合管理委员会讨论通过的广州市区内依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构。

定点医疗机构要按照《白云区新型农村合作医疗定点医疗机构工作指引》有关规定，端正医德医风，改善服务态度，改进服务方式，立足于为民、便民、利民，不断提高医疗服务质量，向农民提供合理、有效、质优、价廉的医疗卫生服务。

定点医疗机构要严格执行诊疗规范和《广州市城镇职工基本医疗保险》、《广州市医疗收费标准》规定。严格控制医疗费用，确需使用大型自费检查或治疗项目以及使用《广州市城镇职工基本医疗保险》的药品目录范围以外自费药品的，必须经过患者或患者家属知情同意并签字。

经我区确认的区外定点医院（见附件2），其分院经总院认可并报区农合办备案后，可纳入我区农合报销范畴。

杜绝新农合基金的过度使用。定点医疗机构在确保医疗质量的前提下最大限度的降低参合人员住院医疗费用。参合人员在住院治疗中自费药品和自费诊疗项目的费用不得超过规定药品目录和诊疗项目的5％，超过部分的费用由定点医疗机构承担（病人有知情同意书签名除外）。

本实施细则从2012年1月1日起生效并施行，既往使用的新农合实施细则停止使用。解释权归区新型农村合作医疗管理办公室所有。

附件1：广东省儿童先心病、白血病救治医院名单

附件2：白云区新型农村合作医疗定点医疗机构名单

二〇一二年三月二十八日

附件1

广东省儿童先心病救治医院名单

广东省儿童白血病救治医院名单

附件2